申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

No. 書式
1 健康保険被保険者資格取得届
2 健康保険被保険者資格喪失届
3 健康保険被保険者報酬月額変更届
4 健康保険被扶養者（異動）届
5 健康保険産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届
6 健康保険産前産後休業等終了時報酬月額変更届
7 健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届
8 健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届
9 健康保険扶養申請者現況報告書
10 健康保険被保険者報酬月額算定基礎届
11 被扶養者（異動）届添付書類一覧表
12 健康保険 被保険者・被扶養者 住所変更（訂正）届
13 健康保険 被保険者・被扶養者 生年月日・氏名変更（訂正）届
14 健康保険 任意継続被保険者 資格取得申出書
15 健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書
16 保険料納入告知書送付（変更）依頼書
17 健康保険被保険者賞与支払届
18 保険料口座振替辞退（取消）通知書
19 健康保険給付金受領委任（変更届）
20 健康保険資格確認書（再）交付申請書
21 健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書
22 健康保険被保険者証回収不能届
23 生計維持に係る事実関係申出書
24 健康保険（被扶養者）別居に伴う生計維持の申出書
25 権利継承届
26 健康保険各種証明書発行依頼書
27 健康保険事業所関係変更（訂正）届（処理票）
28 適用事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄内）
29 健康保険適用事業所全喪届
30 介護保険適用除外該当・不該当届（正副）
31 健康保険限度額適用認定申請書
32 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定書
33 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
34 健康保険・厚生年金保険　任意特定事業所申出書／取消申出書
35 同意書・証明書【労働組合の同意または従業員の過半数を代表するものの同意】
同意書・証明書（記入例）【労働組合の同意または従業員の過半数を代表するものの同意】
36 同意書（単票用・連盟用）【従業員の2分の1以上の同意】
同意書（単票用・連盟用）（記入例）【従業員の2分の1以上の同意】

給付・請求に関する書式

No. 書式
1 健康保険傷病手当金請求書
2 健康保険被保険者・家族療養費支給申請書（立替払等）
3 被保険者・被扶養者療養費支給申請書（海外療養費）
4 健康保険被保険者・家族療養費支給申請書（装具）
5 健康保険被保険者・家族療養費支給申請書（はり・きゅう）
6 健康保険被保険者・家族療養費支給申請書（あんま・マッサージ）
7 健康保険出産手当金請求書
8 健康保険被保険者・家族出産育児一時金支給申請書
9 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
10 出産育児一時金支給申請書（差額・付加金申請書）
記入例
11 健康保険被保険者・家族埋葬料（費）支給申請書
12 健康保険被保険者・家族移送費支給申請書
移送を必要とする医師又は歯科医師の意見書
13 高額療養費支給申請書（事務所払い用）
高額療養費支給申請書（個人払い用）
14 負傷原因届
15 診療報酬明細書（レセプト）の写しの発行について(療養費用)
16 「医療費のお知らせ」発行依頼書
17 第三者行為による傷病届
18 第三者行為による傷病届記載要項及び必要書類について
19 事故発生状況報告書
20 念書
21 誓約書
22 加害自動車にかかる保険状況等

保健事業に関する書式

No. 書式
1 人間ドック・乳がん検診・子宮がん検診利用申込書
2 特定保健指導（初回面談用）面談日程申込書
3 特定保健指導（初回面談用）利用者順番表
4 健診請求書